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AKTUELLE MELDUNGEN
Eindeutige Stärkung des Patientenwillens bei
Entscheidungen über die Behandlung am Lebensende
Die Arbeitsgruppe des Bundesjustizministeriums hat ihren Bericht
zur Patientenautonomie am Lebensende vorgelegt
 

Eine vom Bundesministerium der Justiz und vom Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung im Juni 2002 eingesetzte Arbeitsgruppe hat einen Leitfaden ???Patientenrechte in Deutschland“ verfasst, in dem die Patientenrechte auf der Grundlage des geltenden Rechts zusammengefasst dargestellt sind. Dieser wurde im Juni 2004 vorgelegt.

Was würde sich an der rechtlichen Situation für die Selbstbestimmung am Lebensende ändern, wenn dieser Vor­schlag so in die Gesetzgebung einfließen würde?
Die Tendenz ist klar: dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten wird ein wesentlich größeres Gewicht beigemessen, als das in der unklaren rechtlichen Situation durch die sich teilweise widersprechende Rechtsprechung bisher der Fall war.
Das Selbstbestimmungsrecht des Patienten genießt oberste Priorität
Das Recht jedes Menschen auf Selbstbestimmung gebietet es nach Auffassung der Arbeitsgruppe, den in einer Patientenverfügung im Voraus geäußerten Willen eines Menschen ebenso zu achten wie den Willen eines aktuell einwilligungsfähigen Menschen. [1]
(Seite 48 des Berichts)
Korrektur des BGH Urteils vom März 2003
Die beiden wichtigsten Einschränkungen, die der BGH in seinem Urteil vom März 2003 an die Gültigkeit von Patientenverfügungen geknüpft hatte, wurden kassiert: die notwendige Todesnähe der Erkrankung als Voraussetzung dafür, dass der Vertreter des Patienten seine Einwilligung zu lebenserhaltenden Maßnahmen verweigern darf und die Überprüfung des Patientenwillens durch das Vormundschaftsgericht im Falle einer solchen Verweigerung der Zustimmung zu ärztlichen lebenserhaltenden Maßnahmen durch den Betreuer.
Die Vertreterin oder der Vertreter kann also – anders als in dem Beschluss des Bundesgerichtshofs vom 17. März 2003 angenommen – auch dann die Zustimmung zu einer lebenserhaltenden oder lebensverlängernden ärztlichen Behandlung wirksam verweigern, wenn das Grundleiden der Patientin oder des Patienten noch keinen irreversiblen (unumkehrbaren) tödlichen Verlauf angenommen hat und dies dem mutmaßlichen Patientenwillen entspricht. (Seiten 9 und 10).
Im Gegensatz zur bisherigen Regelung würde es somit möglich sein, dass man bei einer andauernden Einsichts- und Kommunikationsfähigkeit, die nicht zum alsbaldigen Tod führen wird (z.B. als Wachkomapatient), nicht mehr am Leben gehalten wird, indem z.B. die Ernährung eingestellt wird, wenn keine begründete Hoffnung mehr besteht, dass dieser Zustand reversibel ist.
Was heißt das für die Gültigkeit der Patientenverfügung generell? Der im Voraus geäußerte Wille wird ganz konsequent auf die gleiche Wertstufe gestellt wie der aktuell geäußerte Wille eines einwilligungsfähigen Patienten. Das ist zwar logisch und konsequent, aber gleichwohl bedenklich. Beim aktuell geäußerten Willen ist ja die Einsichtsfähigkeit und die vorhandene Einwilligungsfähigkeit Voraussetzung für die bindende Wirkung einer Patientenentscheidung. Bei der Vorausverfügung handelt es sich jedoch um eine Entscheidung, die in aller Regel ???in gesunden Tagen“ anders ausfällt als angesichts einer lebensbedrohlichen Situation. Der Lebenswille und die Hoffnung auf eine Wendung zum Besseren überwiegen dann bei den meisten Menschen. Und doch soll in einer solchen Lage am Buchstaben der Verfügung festgehalten werden. Die Patientenverfügung ist dann nicht mehr der Hinweis auf den mutmaßlichen Willen des Patienten, sondern sie ist bindend, wenn der Vertreter (Betreuer oder Bevollmächtigter) sich bei seiner Entscheidung auf sie beruft.
Wie werden Patienten behandelt, die keine Patientenverfügung ausgestellt haben?
Liegt keine fortwirkende frühere Willensbekundung der Patientin oder des Patienten vor und ist auch ein behandlungsbezogener mutmaßlicher Patientenwille nicht feststellbar, entscheidet die Vertreterin oder der Vertreter entsprechend dem Wohl der Patientin oder des Patienten. Dem Lebensschutz ist dabei Vorrang einzuräumen. (Seite 10)
Dieser Schutz des Lebens als Richtschnur bei Entscheidungen, bei denen nicht auf eine eindeutige Willensbekundung des Patienten zurückgegriffen werden kann, wird mehrfach betont. Dabei ist nicht nur die Betonung auf den Schutz des Lebens als hohes Rechtsgut lobenswert sondern vor allem die Abkehr des unheilvollen Bezugs auf ???die allgemeine Wertvorstellung“ des BGH aus dem Urteil im Kemptener Fall 1994, womit im Zweifel auch die Euthanasie denkbar geworden wäre, sobald sie der ???allgemeinen Wertvorstellung“ entspräche.
Wann muss das Vormundschaftsgericht eingeschaltet werden?
Gemäß der im Augenblick gültigen Rechtslage immer dann, wenn der Vertreter auf Einstellung der lebenserhaltenden Behandlung besteht. Das wäre anders, würde die Gesetzgebung den Empfehlungen der Arbeitsgruppe folgen. Dort heißt es (S. 11):
Die Verweigerung der Einwilligung der Betreuerin oder des Betreuers in die Einleitung oder Fortführung lebenserhaltender Maßnahmen bedarf der Genehmigung des Vormundschaftsgerichts, es sei denn, die Betreuerin oder der Betreuer hat mit der Ärztin oder dem Arzt und dem Behandlungsteam Einvernehmen darüber erzielt, dass dies dem erklärten oder mutmaßlichen Willen der Patientin oder des Patienten entspricht. Das Einvernehmen ist zu dokumentieren. Nächste Angehörige oder Bezugspersonen sollen vor der Entscheidung gehört werden. Unberührt bleibt deren allgemeine Befugnis, das Vormundschaftsgericht zur Missbrauchskontrolle anzurufen.
Das heißt im Klartext: verweigert der Betreuer mit Hinweis auf den dokumentierten Patientenwillen seine Zustimmung zu lebenserhaltenden Maßnahmen und der Arzt ist mit ihm der Meinung, dass das dem Willen des Patienten entspricht, so entfällt die Kontrolle dieser Entscheidung durch das Gericht. Beim Bevollmächtigten ist dagegen auch im Konfliktfall die Anrufung des Vormundschaftsgerichts nicht vorgeschrieben, er soll lediglich vor seiner Entscheidung das Behandlungsteam anhören.
Das entspricht unserer Empfehlung für die Ernennung von Vertretern für die unterschiedlichen Lebensbereiche: den Bevollmächtigten für die Gesundheitsvorsorge und den Betreuer für alle vermögensrechtlichen Angelegenheiten.
Eindeutiges Votum gegen die Tötung auf Verlangen
Die Kommission lässt keinen Zweifel daran, dass ihre Arbeit nicht als Einstieg in die schrittweise Einführung der Euthanasie durch die Hintertür zu werten ist. Insofern stellt sie sich in einen erfreulich klaren Gegensatz zur Bioethik-Kommission des Landes Rheinland-Pfalz:
Die gezielte Tötung von Patienten ist unzulässig, auch dann, wenn sie auf Verlangen der Patientin oder des Patienten (sog. aktive Sterbehilfe) erfolgt. (Seite 12)
Und sie schafft auch Klarheit hinsichtlich der Situation des Arztes bei der Behandlung eines suizidalen Patienten:
Eine Ärztin oder ein Arzt ist gehalten, einen Suizid im Rahmen der ärztlichen Möglichkeiten zu verhindern. Entschließt sich eine Patientin oder ein Patient trotz aller ärztlichen Bemühungen nach freiverantwortlicher Überlegung dazu, ihr oder sein Leben selbst zu beenden, so soll keine ärztliche Verpflichtung bestehen, gegen den ausdrücklichen Willen der oder des Betroffenen lebenserhaltend einzugreifen. (Seite13)
Das alles geht nur mit einer flächendeckend ausgebauten Palliativmedizin
Die flächendeckende Bereitstellung von Palliativmedizin und hospizlicher Versorgung ist eine wesentliche Voraussetzung für die wirksame Ausübung des Rechts auf Selbstbestimmung am Lebensende. Dazu gehört auch die Einführung von Palliativmedizin als verpflichtender Bestand­teil der medizinischen und pflegerischen Ausbildung14. Die entsprechenden Rahmenbedingungen zur adäquaten Versorgung der Bevölkerung sind vom Gesetzgeber zu schaffen. (Seite 14)
Ärztliche Aufklärung als Voraussetzung für die Gültigkeit einer Patientenverfügung?
Es wird gesagt (Seite 16):
Handelt es sich bei den in einer Patientenverfügung genannten ärztlichen Maßnahmen um einen Eingriff in die körperliche Integrität, so ist die Einwilligung nur wirksam, wenn ihr eine ärztliche Aufklärung vorausgegangen ist, es sei denn, die Patientin oder der Patient hat hierauf verzichtet. Aus der Patientenverfügung soll sich ergeben, ob diese Voraussetzungen erfüllt sind.
Die Wirksamkeit der Ablehnung bestimmter Maßnahmen hängt nicht von einer vorausgegangenen ärztlichen Aufklärung ab. Dennoch sollte sie auch in diesem Fall stattfinden, um Zweifel zu vermeiden, ob die Patientin oder der Patient die Tragweite des Verbots und die in Betracht kommenden Behandlungsalternativen erkannt hat.
Ebenso wird an den Nachweis der ja unbedingt notwendigen Einwilligungsfähigkeit des Patienten bei Erstellen seiner Verfügung keine besondere Anforderung gestellt:
Die Patientin oder der Patient muss bei Abfassung oder Bestätigung der Verfügung einwilligungsfähig gewesen sein. Sie muss freiverantwortlich, insbesondere ohne äußeren Druck, abgegeben werden. Fehlen konkrete Anhaltspunkte, ist davon auszugehen, dass die Patientin oder der Patient zur Zeit der Abfassung der Patientenverfügung einwilligungsfähig war.
Sie wird im Zweifel als vorhanden angesehen. Das scheint mir fragwürdig; ich habe viele Beratungsgespräche geführt, in denen ich gefragt wurde, ob ein dementer alter Mensch, der noch fähig zur Unterschriftsleistung sei, nicht doch eine Verfügung unterzeichnen könne, auch wenn er sie nicht mehr recht verstehe. Dann könnte er ...
Problemfall: ???künstliche Ernährung“
Dazu wird ausgeführt (Seite 21/22):
Wenn die Patientenverfügung in verschiedenen Situationen gelten soll (beispielsweise für die Sterbephase, bei dauerndem Verlust der Einsichts- und Kommunikationsfähigkeit, im Endstadium einer unheilbaren Erkrankung), sollte überlegt werden, ob die festgelegten Behand­lungswünsche (beispielsweise die Durchführung oder Ablehnung von Maßnahmen wie künstliche Beatmung, künstliche Ernährung etc.) in allen beschriebenen Situationen gelten sollen oder ob für die jeweiligen Situationen gesondert Behandlungswünsche geäußert werden (Wird beispielsweise eine künstliche Ernährung auch bei einer weit fortgeschrittenen Demenzerkrankung abgelehnt?).
Das ist angemessen. Die Fortführung der Ernährung des kranken Menschen – unabhängig von ihrer Form – ist ja an sich keine Lebensverlängerung, sondern das Gegenteil ist der Fall: werden die notwendigen ???Lebensmittel“ vorenthalten, so wird das Leben möglicherweise verkürzt. Hier wird die Fragwürdigkeit einer pauschalen Ablehnung von ???künstlicher“ Ernährung im Falle einer lebensbedrohlichen Erkrankung deutlich. Es muss also unbedingt differenziert werden. Denkbare Formulierung in einer Patientenverfügung: ???von der künstlichen Ernährung sollte dann abgesehen werden, wenn ich mich in der Terminalphase bzw. bereits im akuten Sterbeprozess befinde, nicht jedoch im Falle einer anhaltenden Demenz oder Verlust der Kommunikationsfähigkeit.
Fazit
Es ist der zum überwiegenden Teil begrüßenswerte Vorstoß, Klarheit in die rechtliche Situation der Verbindlichkeit der Patientenverfügung für alle Beteiligten zu bringen. Ich meine allerdings, dass man mit der Formulierung der buchstabengetreuen Erfüllung einer solchen Verfügung über das Ziel hinaus geschossen ist. Man trägt nicht in genügendem Umfang der Tatsache Rechnung, dass die meisten Verfügungen in Unkenntnis ihrer Konsequenz und in Unkenntnis der medizinischen Fakten getroffen werden. Die PEG Sonde kommt in der Meinung vieler Menschen schlechthin der mittelalterlichen Folterkammer gleich; das ???Leben an Schläuchen“ ist für die meisten der pure Horror. So werden Verfügungen ge- oder unterschrieben, die dann, wenn es so weit ist, so vielleicht gar nicht gewollt sind. Denn wir wissen aus der hospizlichen Arbeit, dass die Menschen im engsten Umfeld des Patienten oft viel mehr leiden als er selbst. Lösungsmöglichkeit: verbindliche Auflage, dass die Patientenverfügung nur dann gilt, wenn vorher ein Aufklärungsgespräch mit einem kompe­tenten Berater (Arzt oder geschulter Mitarbeiter einer Hospizorganisation, nicht der dafür ungeeignete Notar) stattge­funden hat und konsequenter Auf- und Ausbau der Palliativmedizin als Voraussetzung dafür, dass menschenwürdiges Sterben auch in Deutschland möglich werden kann.
Sollte der Bericht in die zukünftige Gesetzgebung eingehen, würden unsere Dokumente aus den Vorsorge- und Betreuungsmappen uneingeschränkte Gültigkeit behalten. Es wäre dann auch möglich, durch einen entsprechenden Zusatz am Ende der Patientenverfügung festzulegen, dass die Ablehnung lebenserhaltender Maßnahmen auch für den Fall eines andauernden Einsichts- und Kommunikationsverlustes ohne Hoffnung auf Besserung gelten soll.
Klaus Holland
 


[1] alle kursiv gesetzten Textteile sind Zitate aus dem Bericht. Hervorhebungen durch den Autor

 
 
 

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